Боль в коленях. Доказательная медицина vs привычная практика
Боль в коленях. Доказательная медицина vs привычная практика
Боли в коленях это очень частая жалоба у пациентов старше 40 лет. Обычно при первых жалобах рекомендуют нестероидные противовоспалительные средства (Ибуфен, Нидометацин, Этопан, Аркоксия), затем физиотерапию. Обычно это не помогает, или помогает слабо (о том, почему физиотерапия часто оказывается бесполезной, напишу отдельно). После безрезультатной попытки лечения назначается обследование, включающее рентген, ультразвук и, в конце концов, МРТ. Заключение после всех проверок: «дегенеративные изменения», «истончение хряща», «горизонтальный разрыв заднего рога медиального мениска».
Из этого следует вывод: вот она, причина боли, её и надо чинить. Но этот вывод чаще всего неверен.
Изношенный сустав это норма зрелого возраста
Дегенеративные изменения в колене после тридцати пяти, сорока лет это не патология, а ожидаемая возрастная находка, такая же, как седина или морщины.
Метаанализ 63 исследований, почти пять тысяч человек, опубликованный в British Journal of Sports Medicine в 2018 году, показал, что у людей, которые ни на что не жалуются и не имели травм, изменения видны массово. Дефекты хряща обнаруживаются у 11% людей до 40 лет и уже у 43% после 40, разрывы менисков у 4% до 40 и у 19% после 40 лет.1
То есть почти у половины здоровых людей за сорок хрящ на снимке не идеален, и это не мешает им жить без боли.
Работа на 230 коленях обычных сидячих взрослых с медианным возрастом 44 года (трёхтесловый МРТ, Skeletal Radiology, 2020) довела мысль до предела: какие-либо отклонения в состоянии коленных суставов обнаружены у 97% исследованных, разрывы менисков у 30%.2
Колено без единой рентгенологической находки в возрасте после сорока это редкость, а не эталон.
И, наконец, фрамингемское исследование (New England Journal of Medicine, 2008), на которое ссылаются все ортопеды. Среди людей 50-90 лет разрывы менисков встречались очень часто, но 61% тех, у кого мениск был порван, не испытывали ни боли, ни ноющих ощущений, ни скованности.3
Изменения в структуре мениска, включая разрывы, чаще всего оказываются бессимптомными.
Отсутствие связи между рентгенологической картиной и клиническим состоянием
Систематический обзор Bedson и Croft (BMC Musculoskeletal Disorders, 2008) свёл воедино десятки работ. Среди людей с болью в колене рентгенологический артроз находят в 15-76% случаев, а среди тех, у кого артроз виден на снимке, боль присутствует лишь в 15-81% случаев.4 Разброс гигантский, корреляция неубедительная.
Снимки не отражают болевой синдром.
Как в случаях наличия рентгенологических изменений, так и при их отсутствии, большую роль в болевом синдроме играет так называемая центральная сенситизация, перенастройка самой системы обработки боли нервной системой. Исследование в Arthritis & Rheumatism (2013) показало, что признаки центральной сенситизации особенно выражены у пациентов с высоким уровнем боли при отсутствии умеренных или тяжёлых изменений на рентгене.5
Боль абсолютно реальна, но её причина не в стёртом хряще и не в дегенеративных изменениях сустава.
Почему болят колени?
Как любой болевой синдром, боль в коленях имеет одновременно много причин. Но две из них я бы назвала основными.
Первая, это состояние мышц. Слабость четырёхглавой мышцы бедра один из самых ранних признаков, который появляется ещё до появления боли. В обзоре в Frontiers in Physiology (2021) прямо сказано, что мышечная слабость характерна для пациентов с артрозом колена и предсказывает потерю трудоспособности лучше, чем боль или сужение суставной щели.6
Сила мышц оказывается более надёжным маркером, чем состояние сустава на рентгенологических снимках и МРТ.
Вторая причина это хроническое субклиническое воспаление. Современная ревматология фактически переписала определение остеоартроза. Обзор в Nature Reviews Rheumatology (2016) формулирует так: артроз долго считали дегенеративной болезнью хряща, но накопленные данные показывают, что воспаление играет ключевую роль, и это воспаление хроническое, сравнительно слабое и опирается на врождённый иммунитет.7 Сюда же относится возрастное тлеющее воспаление, инфламэйджинг, и воспаление синовиальной оболочки. Синовит связан и с более выраженной болью, и с более быстрой потерей хряща.8
Воспалительная боль в коленях это не «износ деталей», а активный биологический процесс, на который можно влиять.
Лечение болей в коленях
Здесь доказательства почти однозначны, и они явно идут вразрез с привычной хирургической логикой.
Норвежское исследование OMEX (BMJ, 2016) набрало 140 пациентов среднего возраста с дегенеративным разрывом мениска, причём у 96% не было явных рентгенологических признаков артроза.9
Двенадцать недель лечебной физкультуры дали тот же результат, что артроскопическая резекция мениска.
Десятилетнее наблюдение разницы тоже не выявило. Исследование ESCAPE (пятилетнее наблюдение) подтвердило: артроскопическая резекция мениска не имеет клинически значимого преимущества перед лечебной физкультурой.10
Самый строгий тип доказательства это сравнение с фиктивной операцией. Финское исследование FIDELITY (New England Journal of Medicine, 2013) сравнило настоящую резекцию мениска с имитацией операции, при которой делают разрезы, но мениск не трогают, у 146 человек 35-65 лет. Результат был одинаковым. Опубликованное в апреле 2026 года десятилетнее наблюдение того же исследования пошло дальше: операция не дала никакого преимущества перед плацебо-хирургией, а в группе операции прослеживалась тенденция к худшим отдалённым исходам, включая больше симптомов, более выраженное прогрессирование артроза и более частые повторные вмешательства.11
Это не новость, а подтверждение более ранних исследований. Ещё работа Moseley (New England Journal of Medicine, 2002) показала, что при артрозе колена исходы после артроскопической промывки или дебридмента не лучше, чем после плацебо-процедуры.12 Исследование Kirkley (New England Journal of Medicine, 2008) повторило это на другой группе: добавление артроскопии к физической и медикаментозной терапии не дало дополнительной пользы.13
Международные рекомендации OARSI (2019) ставят в ядро лечения обучение пациента и структурированные программы упражнений с нагрузкой на ноги.14
Это не теория. Программа GLA:D, выросшая из этих принципов, собрала данные по 28 370 пациентам в Дании, Канаде и Австралии: люди с симптомным артрозом колена и бедра показывают значительные улучшения интенсивности боли, по функции и качества жизни после курса интенсивной физиотерапии.15 Существенная деталь: в этой программе диагноз ставится клинически, без визуализации, и лишь около 10% пациентов с артрозом колена доходят до эндопротезирования в течение двух лет.16
Выбор: делать ли МРТ при болях в коленях?
Если изменения на МРТ есть у половины здоровых ровесников, а лучшие результаты достигаются укреплением мышц и лечением воспаления, а не операцией, возникает вопрос: какую роль играет сама визуализация. Ответ неприятный: чаще всего избыточную.
Регистровое исследование из Норвегии приводит цифры, которые стоит знать каждому пациенту.
Менее 1% результатов МРТ колена приводят к изменению тактики лечения, а от 40 до 95% таких исследований признаются неуместными или ненужными.17
При этом количество снимков растёт: в Австралии с 2003 по 2017 год число МРТ колена выросло в семь раз.17
Для типичного пациента диагноз ставится вообще без аппаратного исследования. У людей старше 45 лет с болью, связанной с нагрузкой, и утренней скованностью менее получаса, визуализация обычно не нужна, если нет атипичных симптомов.18
Когда снимок всё же оправдан, первым идёт рентген, а не МРТ, потому что обычная рентгенограмма считается первой линией обследования при остеоартрозе.19
Международная кампания Choosing Wisely прямо внесла рутинное МРТ колена при дегенеративных жалобах в список процедур, которые не приносят пользы и способны навредить.
Вред здесь не абстрактный. МРТ почти гарантированно найдёт «дегенерацию» или «разрыв», которые есть у множества бессимптомных людей того же возраста. Пациент пугается, врач получает повод вмешаться, дальше следует артроскопия, которая, как мы видели, работает не лучше плацебо и в отдалённой перспективе может ухудшить исход. Снимок не лечит колено. Он запускает цепочку из тревоги и ненужных вмешательств.
Боль в колене это не приговор суставу
Боль в колене у человека зрелого возраста в большинстве случаев это не сигнал о том, что сустав механически изменён и требует ремонта. Дегенеративные изменения это фон, нормальный для возраста. Реальные причины боли другие: слабость и разбалансировка мышц, хроническое слабое воспаление и перенастройка системы восприятия боли. Понимание этих причин ведёт к правильному выбору лечения: движение, укрепление мышц, грамотная физиотерапия и контроль воспаления, а не снимок и не скальпель.
Движение, укрепление мышц, грамотная физиотерапия, контроль воспаления.
Рутинная МРТ при дегенеративных жалобах и артроскопия, не лучше плацебо.
Литература
Все источники открыты по ссылкам, ссылки в тексте ведут сюда.
- Prevalence of knee osteoarthritis features on MRI in asymptomatic uninjured adults: систематический обзор и метаанализ. British Journal of Sports Medicine, 2019.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6837253 - Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI. Skeletal Radiology, 2020.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7237395 - Englund M. и соавт. Incidental Meniscal Findings on Knee MRI in Middle-Aged and Elderly Persons. New England Journal of Medicine, 2008.
nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0800777 - Bedson J., Croft P.R. The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis. BMC Musculoskeletal Disorders, 2008.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18764949 - Finan P.H. и соавт. Discordance between pain and radiographic severity in knee osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism, 2013.
onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/art.34646 - Benefits and Mechanisms of Exercise Training for Knee Osteoarthritis. Frontiers in Physiology, 2021.
frontiersin.org/journals/physiology/articles/10.3389/fphys.2021.794062/full - Robinson W.H. и соавт. Low-grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis of osteoarthritis. Nature Reviews Rheumatology, 2016.
nature.com/articles/nrrheum.2016.136 - Inflammation in osteoarthritis: our view on its presence and involvement in disease development over the years. Osteoarthritis and Cartilage, 2023.
oarsijournal.com/article/S1063-4584(23)01020-8/fulltext - Kise N.J. и соавт. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear (OMEX). BMJ, 2016.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4957588 - Physical Therapy vs Arthroscopic Partial Meniscectomy (ESCAPE), пятилетнее наблюдение.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9270699 - Sihvonen R., Kalske R. и соавт. Arthroscopic Partial Meniscectomy for Degenerative Tear, 10-Year Outcomes (FIDELITY). New England Journal of Medicine, 2026.
medicalresearch.com/nejm-arthroscopic-partial-meniscectomy - Moseley J.B. и соавт. A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. New England Journal of Medicine, 2002.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12110735 - Kirkley A. и соавт. A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. New England Journal of Medicine, 2008.
nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0708333 - OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis, 2019. Сводка рекомендаций.
emedicine.medscape.com/article/330487-guidelines - Outcomes following the GLA:D program, 28 370 пациентов в Дании, Канаде и Австралии. Osteoarthritis and Cartilage, 2020.
oarsijournal.com/article/S1063-4584(20)30118-7/fulltext - GLA:D program outcomes for hip and knee osteoarthritis. Обзор данных регистра GLA:D.
dralisongrimaldi.com/blog/glad-program-outcomes-for-hip-and-knee-oa - Low-value MRI of the knee in Norway: register-based study.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10941154 - Use of knee MRI to assess osteoarthritis, room for improvement? ScienceDirect, 2026.
sciencedirect.com/science/article/pii/S1553725026000632 - Unnecessary magnetic resonance imaging of the knee. ScienceDirect.
sciencedirect.com/science/article/pii/S2049080121006865
