Есть у меня пациент. Молодой мужчина, в целом здоровый. Немного лишнего веса, немного храпит по ночам, немного хронически уставший. «Как все».

Днём он работает, учится на курсах, воспитывает детей и помогает жене в бытовых вопросах. Ну, и конечно, радуется хорошим новостям, ездит в отпуск, расстраивается из-за неприятностей. «Как все».

А ночью начинается его личный ад. Как только он ложится в постель, уставший, готовый сразу уснуть, его ноги начинают жить своей жизнью. Их невозможно удержать на месте, они вздрагивают, дёргаются, двигаются. Появляется неприятное, тянущее ощущение где-то внутри тела. Не боль, не зуд, что-то трудно объяснимое. Однажды другой больной назвал это «тошнотой в коленях». Мне кажется, это очень точное определение.

Мой пациент рассказал мне об этом симптоме походя, в клинику он попал, сопровождая жену. Обращаться к врачам со своей проблемой ему и в голову не приходило.

Оказывается, наш герой, член «элитного» клуба, в котором состоят от пяти до десяти процентов взрослого населения планеты. Называется это состояние, синдром беспокойных ног, или болезнь Виллизия-Экбома.

История одного недоразумения

Долгое время синдром беспокойных ног лечили как чисто дофаминовую проблему. Логика была простая. Симптомы похожи на паркинсонические, дофаминовые агонисты помогают, значит, дело в дофамине, всё, можно расходиться. Прамипексол, ропинирол, ротиготин, эти три имени знает любой, кто хоть раз жаловался неврологу на ночное беспокойство в ногах. Таблетка вечером, и ты спишь. Идиллия.

Но потом стало происходить странное. Через несколько лет, иногда через несколько месяцев, симптомы начинали возвращаться. Потом приходили раньше вечером. Потом захватывали руки. Потом становились тяжелее, чем были до лечения. Это называется аугментация, парадоксальное ухудшение от самого лекарства, и аугментация случается у семи-десяти процентов пациентов ежегодно. Посчитайте, что это даёт за десять лет.

Железо, дофамин и таинственный аденозин

В глубине мозга, в структурах под названием чёрная субстанция и таламус, должно быть определённое количество железа. Не того железа, которое меряют в анализе крови, а именно мозгового, оно попадает туда через гематоэнцефалический барьер и участвует в производстве дофамина.

У людей с синдромом беспокойных ног дефицит мозгового железа считается наиболее последовательно подтверждённым фактором риска, связанным, по-видимому, с нарушением транспорта или регуляции железа в центральной нервной системе, особенно в чёрной субстанции и таламусе, что в свою очередь нарушает нормальную дофаминергическую нейропередачу. Причём важная деталь. Железо в крови у такого человека может быть абсолютно нормальным. Гемоглобин в порядке, общий анализ идеальный, а в мозгу засуха.

Это и есть ключ к старой загадке. Почему беременные так часто жалуются на беспокойные ноги? Железо уходит к ребёнку. Почему пациенты на диализе? Нарушен обмен железа. Почему женщины страдают вдвое чаще мужчин? Менструации, беременности, низкий ферритин.

Дальше история становится интереснее. Раньше думали, раз дофамин страдает, значит, его нужно добавить извне. Отсюда и агонисты. Но мозг, штука умная и вредная, в ответ на постоянное подкрепление снаружи начинает сокращать собственную работу. Получается как с деньгами на карманные расходы. Если тебе постоянно подбрасывают деньги, ты перестаёшь экономить. А потом оказывается, что подбрасывать больше нечего, а экономить ты уже разучился. Это упрощённая модель аугментации, но суть именно такая.

И совсем недавно, буквально в последние годы, появилась новая фигура в этой драме. Аденозин. Гипотеза аденозина предполагает, что дефицит мозгового железа вызывает гипоаденозинергическое состояние, в первую очередь через снижение активности рецепторов аденозина А1, что приводит к корковой гипервозбудимости, гипервозбуждению и периодическим движениям конечностей.

Переведу с научного на человеческий. Аденозин, это природный тормоз нервной системы. Когда его мало, мозг перевозбуждён. Когда он в порядке, мозг умеет успокоиться. У пациентов с синдромом беспокойных ног этот тормоз подтравливает. Отсюда и невозможность уснуть, и ощущение электричества в ногах, и хроническое перевозбуждение, которое они часто чувствуют и днём, не только ночью.

А ещё есть глутамат, возбуждающий медиатор, его там тоже с избытком. Картина складывается такая. Мозг беспокойный, кора перевозбуждена, сенсомоторные сети работают как усилитель без регулятора громкости.

Ноги тут ни при чём

Беспокойные ноги, это не болезнь ног. Это проблема интерпретации мозгом сигналов, приходящих из ног.

При транскраниальной магнитной стимуляции у таких пациентов выявили вполне конкретные изменения. Была обнаружена повышенная моторная корковая возбудимость ног и нарушенная сенсомоторная интеграция, и это нарушение, по всей видимости, берёт начало на корковом уровне. То есть моторная кора мозга, которая отвечает за движения ног, у этих людей находится в состоянии взведённого курка. А участки, которые должны тормозить её активность, недорабатывают.

Сенсорный (чувствительный) компонент синдрома, судя по всему, обусловлен аномалиями сенсомоторной интеграции и механизмами центральной сенситизации. Это слово, сенситизация, стоит запомнить. Оно означает, что нервная система научилась преувеличивать. Сигнал, который здоровый мозг пропустил бы мимо ушей как фоновый шум, мозг пациента с синдромом беспокойных ног ловит, усиливает, разворачивает в полноценное мучительное ощущение.

И вот теперь внимание. Научилась преувеличивать, значит, может и разучиться. Это и есть тот самый разговор о нейропластичности, ради которого мы здесь собрались.

Мозг, который учится заново

Нейропластичность, это способность мозга менять свою структуру и связи в ответ на опыт. Всю жизнь. Не только в детстве, как думали полвека назад. Каждый раз, когда ты учишь язык, осваиваешь новое движение, переживаешь стресс или выходишь из него, в твоём мозгу перестраиваются синапсы, меняется плотность серого вещества, перекладываются дорожки между зонами.

Для синдрома беспокойных ног нейропластичность, это и проблема, и лекарство. Проблема, потому что мозг научился этой странной привычке, перевозбуждаться в ответ на покой. Лекарство, потому что ровно тем же механизмом его можно переучить.

Это имеет доказательную базу и рандомизированные контролируемые исследования.

Лекарственная терапия

Раз уж мы вспомнили про фармакологию, короткая сводка.

Первая линия на две тысячи двадцать четвёртый и двадцать пятый годы, это альфа-два-дельта лиганды. Габапентин, прегабалин, габапентин энакарбил. Новые данные в поддержку трёх альфа-два-дельта лигандов привели рабочую группу к сильной рекомендации использовать их для лечения синдрома беспокойных ног. Эти препараты не связаны с аугментацией симптомов, которая наблюдается при применении дофаминергических средств.

Они работают через другой механизм. Не подбрасывают дофамин, а успокаивают ту самую перевозбуждённую кору. Напрямую влияют на то, что сломано. Это важная смена философии. Вместо того чтобы компенсировать симптомы, мы возвращаем систему к её естественному балансу.

Дофаминовые агонисты не исчезли, они остались для случаев, когда остальное не работает, и для кратковременного применения. Как ночная таблетка перед долгим перелётом, допустим. Но не как пожизненная схема.

И, как бы вам ни надоело моё занудство, но придётся поговорить об изменениях в образе жизни

Синдром беспокойных ног «любит» определённый образ жизни. Сидячую работу, много кофе, мало воды, поздний алкоголь, хронический недосып, дефицит движения, высокую тревожность. Это не приговор и не обвинение, это клинические данные.

И вот тут нейропластичность показывает вторую сторону. Мозг учится и плохому тоже. Если ты каждый вечер заливаешь в себя кофе до семи, а потом валишься в кровать в полночь в состоянии перевозбуждения, мозг закрепляет этот сценарий. Сенсомоторная кора запоминает, что вечер это время перегрева. Постепенно она начинает входить в этот режим автоматически.

Разорвать этот паттерн сложнее, чем его создать. Но возможно. Три месяца регулярной ходьбы по утрам меняют картину ЭЭГ сильнее, чем вы можете себе представить. Полгода нормального сна перестраивают дофаминовые рецепторы. Год без вечернего алкоголя отмечается в тканях мозга на МРТ.

Я понимаю, что решение хочется получить вчера, а изменение образа жизни требует соблюдения правил месяцами. Но выбор прозрачен, приём лекарств, которые не всегда действуют, всегда имеют тяжёлые побочные эффекты и прекращают своё действие со временем, или инвестиция ресурса времени и внимания в изменения образа жизни, что принесёт пользу не только конкретному симптому, но и всему здоровью в целом, на всю жизнь.

Моё заключение

Когда ко мне приходит пациент, который годами живёт с беспокойными ногами, принимает лекарства и продолжает страдать, я часто слышу одну и ту же фразу. Доктор, я устал, мне НИЧЕГО не помогает.

А ничего не помогает, потому что мы пытаемся воздействовать на сложнейшую систему управления телом, как на простое реле, вкл/выкл.

Беспокойные ноги, это ошибка обучения нервной системы. А всё, чему мозг научился, он может переучить. Медленно, постепенно, с возвратами и срывами, но может. Я каждый день вижу такие переучивания. Наверное, мне уже можно присвоить звание «заслуженный учитель заблудившейся нервной системы» 🙂

Так что если у тебя ноги не спят по ночам, сделай три вещи.

Ну и ещё несколько :-). Перестань пить кофе после 16:00, начни правильно питаться (о диетах, применяемых при нейропластических синдромах, к которым относится синдром беспокойных ног, в книге «Питание как терапевтический инструмент»), научись правильно спать.