Лекарства для лечения хронической боли
Лекарства для лечения хронической боли
Почему я утверждаю, что нет лекарств от хронической боли, как я их назначаю, и как правильно задавать вопросы врачу
01 Почему я утверждаю, что нет лекарств от хронической боли
Неграмотное употребление обезболивающих, это моя боль. Я ведь понимаю, что люди приходят к врачу за рецептом не от хорошей жизни. И врач даёт назначения не ради собственного удовольствия.
Для того, чтобы лечить боль, важно понимать механизм.
Острая боль, это сигнал тревоги. Хроническая боль, это когда сигнал тревоги застрял в положении «включено», даже если пожар давно потушен.
Хроническая боль, это особое состояние нервной системы, при котором болевые пути в мозге становятся слишком чувствительными, болевой порог снижается, и мозг начинает генерировать боль, часто без явного физического повреждения. Это не «всё в голове» в том смысле, который обычно имеют в виду. Это реальные нейронные изменения, которые видны на МРТ.
Таблетка может приглушить сигнал. Но она не умеет переучить нервную систему. А значит, как только действие заканчивается, всё возвращается на круги своя.
02 Пять способов переучить нервную систему
Настоящая работа с хронической болью, это переобучение нервной системы. Причём обязательно одновременно воздействуя на пять механизмов:
Психология
КПТ, гипноз, работа с катастрофизацией, переосмысление боли
Движение
Дозированная физическая нагрузка — самый мощный нейропластический инструмент
Питание и биохимия
Противовоспалительный рацион, коррекция дефицитов, усиливающих боль
Образ жизни
Сон, стресс, ритм дня — всё это прямо влияет на болевой порог
Мотивация
Без неё остальные четыре не работают. Это не банальность, а нейробиология
Лекарства в этом списке отсутствуют намеренно, так как являются лишь вспомогательным средством.
03 Когда лекарства имеют смысл
Иногда боль настолько сильная, что человек просто не может начать работать, ни двигаться, ни думать, ни спать. В таких случаях я иногда назначаю лекарства. Не чтобы вылечить боль, а чтобы создать окно возможностей для настоящей работы.
Иногда хроническая боль тесно переплетается с депрессией или нарушениями сна. Иногда удаётся справиться с помощью психотерапии и коррекции режима. Иногда возникает необходимость в лекарственной поддержке. И это всегда очень сложное решение, принимать которое должен врач вместе с пациентом.
💡 Ключевая идея: лекарство от боли, это не лечение, это строительные леса. Они нужны, пока строится здание. Потом их убирают.
04 «Здесь и сейчас» против «долго и всерьёз»: два типа препаратов
Прежде чем мы перейдём к конкретным названиям, важно разобраться в логике. Все препараты для боли очень грубо можно разделить на два принципиально разных класса:
Обезболивающие «здесь и сейчас»
Их цель — снять боль в конкретный момент. Парацетамол, анальгин, оптальгин. НПВС: ибупрофен, диклофенак, брексин, этопан, аркоксия и др. Опиаты — натуральные (алкалоиды мака: морфин, кодеин), полусинтетические (производные морфина) и синтетические (метадон, фентанил). Они могут помочь в острый эпизод, но не меняют саму систему. При постоянном приёме высок риск привыкания и так называемой «боли злоупотребления»: когда сами обезболивающие провоцируют боль.
Препараты для лечения хронической боли
Их цель — изменить то, как нервная система обрабатывает болевые сигналы. Они не обезболивают мгновенно. Они работают накопительно, за недели. И механизм у них совершенно другой.
Есть ещё один тип — местные обезболивающие, но о них мы поговорим в отдельном посте.
05 Препараты, используемые для лечения хронической боли
Они менее известны и вызывают множество вопросов у пациентов. Давайте попробуем разобраться.
Прегабалин
Лирика, Альгерика, ПрегабинЧто это: противоэпилептический препарат, который «успокаивает» возбуждённые нервные клетки. Он снижает избыточную активность болевых нейронов, как будто убавляет громкость на перегруженном усилителе.
При чём здесь боль: при хронической боли нервная система «перегревается», нейроны слишком легко возбуждаются. Прегабалин поднимает порог болевой чувствительности. Может помочь при нейропатической боли, фибромиалгии, боли после герпеса.
Наркотик? Нет. Но это рецептурный препарат с рядом побочных эффектов: сонливость, головокружение, иногда отёки. Отменяется постепенно, не резко.
Габапентин
Нейронтин, ГабагаммаЧто это: «младший брат» прегабалина. Тот же механизм — успокоить перевозбуждённые нервные клетки, но чуть менее мощный и с другим профилем побочных эффектов.
При чём здесь боль: нейропатическая боль, боль после операций, синдром беспокойных ног. Часто назначают, когда прегабалин не подошёл или противопоказан из-за хронических заболеваний.
Наркотик? Нет. Рецептурный, требует подбора дозы.
Дулоксетин
Симбалта, Дулоксин, ИлатролЧто это: антидепрессант из группы СИОЗСН.
При чём здесь боль: серотонин и норадреналин, это не только «гормоны настроения». Они участвуют в работе нисходящих систем контроля боли в спинном мозге. Дулоксетин усиливает эти системы, и мозг лучше «тормозит» болевые сигналы снизу. Это совершенно отдельный механизм от его антидепрессивного эффекта.
Если доктор выписал антидепрессант, значит ли это, что у вас депрессия? Не обязательно. Хотя хроническая боль и депрессия очень часто идут рука об руку, и дулоксетин работает сразу на оба фронта. Но при боли без депрессии он тоже применяется, именно как анальгетик.
Амитриптилин
Элавил, ЭлатролКто он: один из старейших антидепрессантов — трициклический. В психиатрии его почти вытеснили более современные препараты. Но в лечении хронической боли он неожиданно оказался очень ценным, причём в маленьких дозах, которые для лечения депрессии не используются.
При чём здесь боль: блокирует несколько болевых путей одновременно, улучшает сон (что само по себе снижает боль), работает при нейропатии, мигрени, фибромиалгии.
Наркотик? Нет. Много побочных эффектов: сухость во рту, сонливость, запоры, влияние на сердце. Поэтому подбирается осторожно, особенно у пожилых.
06 Таблица: рецептурные, безрецептурные, привыкание
| Препарат | Тип боли | Рецепт | Зависимость |
|---|---|---|---|
| Парацетамол (Акамол, Панадол), Оптальгин, Анальгин | Острая, умеренная | Без рецепта | Нет. До 3 недель |
| Ибупрофен, диклофенак, этопан, аркоксия, брексин (НПВС) | Острая, воспалительная | Без рецепта* | Нет. До 2-3 недель |
| Прегабалин (Лирика) | Нейропатическая, хроническая | Рецепт | Редко. Длительный приём |
| Габапентин (Нейронтин) | Нейропатическая, хроническая | Рецепт | Редко. Длительный приём |
| Дулоксетин (Симбалта) | Хроническая, нейропатическая | Рецепт | Нет. Длительный приём |
| Амитриптилин | Нейропатическая, мигрень | Рецепт | Нет. Длительный приём |
| Опиоиды (трамадол и др.) | Сильная острая / онкологическая | Строгий рецепт | Высокий риск. Только несколько дней при острой боли (исключение — паллиативная медицина) |
* Некоторые дозировки НПВС — только по рецепту. Уточняйте у фармацевта.
07 Безрецептурное не значит безопасное как леденец
⚠️ Это важно
То, что препарат продаётся в аптеке без рецепта, не означает, что его можно пить горстями без разбора. Парацетамол в больших дозах токсичен для печени. НПВС при длительном приёме — риск для желудка, почек и сердца.
Безрецептурный означает только одно: государство считает, что при правильном применении этот препарат достаточно безопасен для самостоятельного использования. Ключевые слова «при правильном применении».
Именно поэтому даже по поводу безрецептурных препаратов стоит разговаривать с врачом. Не чтобы спросить разрешения, а чтобы задать правильные вопросы.
08 Правильные вопросы врачу. Чеклист
Эти вопросы помогут вам не сделать ошибку в использовании лекарственных средств.
Спросите врача
Сохраните или распечатайте и берите на приём
