כאב ברכיים. רפואה מבוססת ראיות מול הפרקטיקה המקובלת
כאב ברכיים. רפואה מבוססת ראיות מול הפרקטיקה המקובלת
כאב ברכיים הוא תלונה שכיחה מאוד בקרב מטופלים מעל גיל 40. בדרך כלל, עם התלונות הראשונות, ממליצים על תרופות נוגדות דלקת לא-סטרואידיות (Ibufen, Nidometacin, Etopan, Arcoxia), ולאחר מכן על פיזיותרפיה. בדרך כלל זה אינו עוזר, או עוזר במעט (על הסיבה לכך שפיזיותרפיה לעיתים קרובות מתבררת כחסרת תועלת אכתוב בנפרד). לאחר שניסיון הטיפול נכשל, נשלחת בדיקה הכוללת צילום רנטגן, אולטרסאונד, ובסופו של דבר MRI. המסקנה לאחר כל הבדיקות: “שינויים ניווניים”, “דילול הסחוס”, “קרע אופקי בקרן האחורית של המניסקוס המדיאלי”.
מכאן עולה המסקנה: הנה היא, סיבת הכאב, ואותה צריך לתקן. אך מסקנה זו שגויה ברוב המקרים.
פרק שחוק הוא הנורמה של גיל הבגרות
שינויים ניווניים בברך לאחר גיל שלושים וחמש או ארבעים אינם פתולוגיה אלא ממצא צפוי הקשור לגיל, כמו שיבה או קמטים.
מטא-אנליזה של 63 מחקרים, כמעט חמשת אלפים איש, שפורסמה בכתב העת British Journal of Sports Medicine בשנת 2018, הראתה שאצל אנשים שאינם מתלוננים על דבר ולא עברו פציעה, השינויים נפוצים מאוד. פגמים בסחוס נמצאים אצל 11% מהאנשים עד גיל 40 וכבר אצל 43% לאחר גיל 40, וקרעי מניסקוס אצל 4% עד גיל 40 ואצל 19% לאחר גיל 40.1
כלומר, אצל כמעט מחצית מהאנשים הבריאים מעל גיל ארבעים הסחוס בהדמיה אינו מושלם, וזה אינו מפריע להם לחיות ללא כאב.
מחקר על 230 ברכיים של מבוגרים יושבניים רגילים בגיל חציוני 44 (MRI בעוצמת 3 טסלה, Skeletal Radiology, 2020) הקצין את הרעיון: ממצא כלשהו בפרקי הברך נמצא אצל 97% מהנבדקים, וקרעי מניסקוס אצל 30%.2
ברך ללא ולו ממצא רנטגני אחד בגיל שמעל ארבעים היא נדירות, לא אמת מידה.
ולבסוף, מחקר פרמינגהאם (New England Journal of Medicine, 2008), שאליו מפנים כל האורתופדים. בקרב אנשים בני 50 עד 90 קרעי מניסקוס היו שכיחים מאוד, אך 61% מאלה שהמניסקוס שלהם היה קרוע לא חשו כאב, לא תחושת מכאוב ולא נוקשות.3
שינויים במבנה המניסקוס, ובכלל זה קרעים, הם ברוב המקרים חסרי תסמינים.
היעדר הקשר בין תמונת ההדמיה למצב הקליני
סקירה שיטתית של Bedson ו-Croft (BMC Musculoskeletal Disorders, 2008) קיבצה עשרות עבודות. בקרב אנשים עם כאב בברך, אוסטאוארתריטיס רנטגני נמצא ב-15 עד 76% מהמקרים, ובקרב אלה שאצלם האוסטאוארתריטיס נראה בהדמיה, כאב קיים רק ב-15 עד 81%.4 הפיזור עצום, המתאם בלתי משכנע.
ההדמיה אינה משקפת את תסמונת הכאב.
הן כאשר קיימים שינויים רנטגניים והן בהיעדרם, תפקיד מרכזי בכאב ממלאת מה שמכונה סנסיטיזציה מרכזית, כיוונון מחדש של מערכת עיבוד הכאב במערכת העצבים עצמה. מחקר ב-Arthritis & Rheumatism (2013) הראה שסימני סנסיטיזציה מרכזית בולטים במיוחד אצל מטופלים עם רמת כאב גבוהה בהיעדר שינויים בינוניים או חמורים בצילום.5
הכאב אמיתי לחלוטין, אך מקורו אינו בסחוס שחוק ולא בשינויים הניווניים של הפרק.
מדוע כואבות הברכיים?
כמו כל תסמונת כאב, גם לכאב הברכיים יש סיבות רבות בו-זמנית. אך שתיים מהן הייתי מגדירה כעיקריות.
הראשונה היא מצב השרירים. חולשת השריר הארבע-ראשי של הירך היא אחד הסימנים המוקדמים ביותר, המופיע עוד לפני הכאב. בסקירה ב-Frontiers in Physiology (2021) נאמר במפורש שחולשת שרירים אופיינית למטופלים עם אוסטאוארתריטיס של הברך, והיא מנבאת אובדן תפקוד טוב יותר מאשר כאב או היצרות מרווח הפרק.6
כוח השרירים מתברר כסמן אמין יותר ממצב הפרק בצילומי רנטגן וב-MRI.
הסיבה השנייה היא דלקת כרונית תת-קלינית. הראומטולוגיה המודרנית כתבה למעשה מחדש את הגדרת האוסטאוארתריטיס. סקירה ב-Nature Reviews Rheumatology (2016) מנסחת זאת כך: במשך זמן רב נחשב האוסטאוארתריטיס למחלה ניוונית של הסחוס, אך הנתונים שהצטברו מראים שלדלקת תפקיד מרכזי, ושדלקת זו כרונית, נמוכת-עוצמה יחסית, ונשענת על החסינות המולדת.7 לכאן שייכת גם הדלקת ה”בוערת” הקשורה לגיל, ה-inflammaging, ודלקת של הקרום הסינוביאלי. סינוביטיס קשור גם לכאב חמור יותר וגם לאובדן סחוס מהיר יותר.8
כאב דלקתי בברכיים אינו “בלאי של חלקים” אלא תהליך ביולוגי פעיל שאפשר להשפיע עליו.
טיפול בכאבי ברכיים
כאן הראיות חד-משמעיות כמעט, והן עומדות בבירור בניגוד להיגיון הכירורגי המקובל.
המחקר הנורווגי OMEX (BMJ, 2016) גייס 140 מטופלים בגיל העמידה עם קרע ניווני במניסקוס, וב-96% מהם לא היו סימנים רנטגניים ברורים לאוסטאוארתריטיס.9
שנים-עשר שבועות של פעילות גופנית טיפולית נתנו את אותה תוצאה כמו כריתת מניסקוס ארתרוסקופית.
גם מעקב של עשר שנים לא מצא הבדל. מחקר ESCAPE (מעקב של חמש שנים) אישש זאת: לכריתת מניסקוס ארתרוסקופית אין יתרון משמעותי מבחינה קלינית על פני פעילות גופנית טיפולית.10
סוג הראיה המחמיר ביותר הוא השוואה לניתוח מדומה. המחקר הפיני FIDELITY (New England Journal of Medicine, 2013) השווה כריתת מניסקוס אמיתית לניתוח מדומה, שבו מבצעים חתכים אך אינם נוגעים במניסקוס, אצל 146 איש בני 35 עד 65. התוצאה הייתה זהה. מעקב עשר השנים של אותו מחקר, שפורסם באפריל 2026, הרחיק לכת: הניתוח לא העניק כל יתרון על פני הניתוח המדומה, ובקבוצת הניתוח הסתמנה נטייה לתוצאות ארוכות-טווח גרועות יותר, ובכלל זה יותר תסמינים, התקדמות בולטת יותר של האוסטאוארתריטיס וניתוחים חוזרים תכופים יותר.11
אין זו חדשה אלא אישוש של מחקרים מוקדמים יותר. כבר עבודתו של Moseley (New England Journal of Medicine, 2002) הראתה שבאוסטאוארתריטיס של הברך התוצאות לאחר שטיפה ארתרוסקופית או דברידמנט אינן טובות יותר מאשר לאחר פעולת דמה.12 מחקר Kirkley (New England Journal of Medicine, 2008) חזר על כך בקבוצה אחרת: הוספת ארתרוסקופיה לטיפול הפיזי והתרופתי לא הניבה תועלת נוספת.13
ההנחיות הבינלאומיות של OARSI (2019) מציבות בלב הטיפול את חינוך המטופל ותוכניות מובנות של פעילות גופנית בעמידה על הרגליים.14
אין זו תאוריה. תוכנית GLA:D, שצמחה מעקרונות אלה, אספה נתונים על 28,370 מטופלים בדנמרק, קנדה ואוסטרליה: אנשים עם אוסטאוארתריטיס תסמיני של הברך והירך מראים שיפור ניכר בעוצמת הכאב, בתפקוד ובאיכות החיים לאחר קורס של פיזיותרפיה אינטנסיבית.15 פרט חשוב: בתוכנית זו האבחנה נקבעת קלינית, ללא הדמיה, ורק כ-10% מהמטופלים עם אוסטאוארתריטיס של הברך מגיעים להחלפת מפרק בתוך שנתיים.16
הבחירה: האם לבצע MRI בכאבי ברכיים?
אם שינויים ב-MRI קיימים אצל מחצית מבני הגיל הבריאים, והתוצאות הטובות ביותר מושגות בחיזוק שרירים ובטיפול בדלקת ולא בניתוח, עולה השאלה: איזה תפקיד ממלאת ההדמיה עצמה. התשובה אינה נעימה: לרוב תפקיד מיותר.
מחקר מבוסס-מרשם מנורווגיה מביא נתונים שכל מטופל ראוי שיכיר.
פחות מ-1% מתוצאות ה-MRI של הברך מובילות לשינוי בהחלטה הטיפולית, ו-40 עד 95% מהבדיקות הללו נחשבות בלתי מתאימות או מיותרות.17
ועם זאת, מספר הבדיקות הולך וגדל: באוסטרליה, בין השנים 2003 ל-2017, מספר בדיקות ה-MRI של הברך גדל פי שבעה.17
אצל מטופל טיפוסי האבחנה נקבעת ללא כל בדיקה מכשירנית. אצל אנשים מעל גיל 45 עם כאב הקשור למאמץ ונוקשות בוקר של פחות מחצי שעה, הדמיה בדרך כלל אינה נחוצה, אם אין תסמינים חריגים.18
כאשר ההדמיה בכל זאת מוצדקת, ראשון בא צילום הרנטגן ולא ה-MRI, משום שצילום רגיל נחשב לקו הראשון של הבירור באוסטאוארתריטיס.19
מסע ההסברה הבינלאומי Choosing Wisely הכניס במפורש את ה-MRI השגרתי של הברך בתלונות ניווניות לרשימת הפעולות שאינן מביאות תועלת ועלולות להזיק.
הנזק כאן אינו מופשט. ה-MRI כמעט בוודאות ימצא “ניוון” או “קרע” הקיימים אצל אנשים רבים חסרי תסמינים בני אותו גיל. המטופל נבהל, הרופא מקבל עילה להתערב, ואחר כך באה הארתרוסקופיה, שכפי שראינו אינה עובדת טוב יותר מפלצבו ובטווח הארוך עלולה להחמיר את התוצאה. ההדמיה אינה מרפאת את הברך. היא מניעה שרשרת של חרדה והתערבויות מיותרות.
כאב בברך אינו גזר דין על הפרק
אצל אדם בגיל הבגרות, כאב בברך אינו ברוב המקרים אות לכך שהפרק ניזוק מכנית וזקוק לתיקון. השינויים הניווניים הם רקע, נורמלי לגיל. הסיבות האמיתיות לכאב אחרות: חולשה וחוסר איזון של השרירים, דלקת כרונית נמוכת-עוצמה וכיוונון מחדש של מערכת תפיסת הכאב. הבנת הסיבות הללו מובילה לבחירה הנכונה של הטיפול: תנועה, חיזוק שרירים, פיזיותרפיה מקצועית ובקרת דלקת, ולא הדמיה ולא אזמל.
תנועה, חיזוק שרירים, פיזיותרפיה מקצועית, בקרת דלקת.
MRI שגרתי בתלונות ניווניות וארתרוסקופיה, לא טובים יותר מפלצבו.
מקורות
כל המקורות פתוחים בקישורים, ההפניות בטקסט מובילות לכאן.
- Prevalence of knee osteoarthritis features on MRI in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 2019.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6837253 - Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI. Skeletal Radiology, 2020.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7237395 - Englund M. et al. Incidental Meniscal Findings on Knee MRI in Middle-Aged and Elderly Persons. New England Journal of Medicine, 2008.
nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0800777 - Bedson J., Croft P.R. The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis. BMC Musculoskeletal Disorders, 2008.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18764949 - Finan P.H. et al. Discordance between pain and radiographic severity in knee osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism, 2013.
onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/art.34646 - Benefits and Mechanisms of Exercise Training for Knee Osteoarthritis. Frontiers in Physiology, 2021.
frontiersin.org/journals/physiology/articles/10.3389/fphys.2021.794062/full - Robinson W.H. et al. Low-grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis of osteoarthritis. Nature Reviews Rheumatology, 2016.
nature.com/articles/nrrheum.2016.136 - Inflammation in osteoarthritis: our view on its presence and involvement in disease development over the years. Osteoarthritis and Cartilage, 2023.
oarsijournal.com/article/S1063-4584(23)01020-8/fulltext - Kise N.J. et al. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear (OMEX). BMJ, 2016.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4957588 - Physical Therapy vs Arthroscopic Partial Meniscectomy (ESCAPE), five-year follow-up.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9270699 - Sihvonen R., Kalske R. et al. Arthroscopic Partial Meniscectomy for Degenerative Tear, 10-Year Outcomes (FIDELITY). New England Journal of Medicine, 2026.
medicalresearch.com/nejm-arthroscopic-partial-meniscectomy - Moseley J.B. et al. A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. New England Journal of Medicine, 2002.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12110735 - Kirkley A. et al. A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. New England Journal of Medicine, 2008.
nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0708333 - OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis, 2019. Guideline summary.
emedicine.medscape.com/article/330487-guidelines - Outcomes following the GLA:D program, 28,370 patients in Denmark, Canada and Australia. Osteoarthritis and Cartilage, 2020.
oarsijournal.com/article/S1063-4584(20)30118-7/fulltext - GLA:D program outcomes for hip and knee osteoarthritis. Review of GLA:D registry data.
dralisongrimaldi.com/blog/glad-program-outcomes-for-hip-and-knee-oa - Low-value MRI of the knee in Norway: a register-based study.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10941154 - Use of knee MRI to assess osteoarthritis, room for improvement? ScienceDirect, 2026.
sciencedirect.com/science/article/pii/S1553725026000632 - Unnecessary magnetic resonance imaging of the knee. ScienceDirect.
sciencedirect.com/science/article/pii/S2049080121006865
