Всякому, кто когда-либо пытался худеть с помощью разнообразных диет, знаком эффект гармошки. Диета либо не помогает вовсе, либо сразу после снижения веса приходит откат, и вес снова растёт. Словно организм пугается нового режима питания и начинает удерживать вес ей назло.

Это называется метаболической адаптацией, или адаптивным термогенезом, и суть этого явления в том, что скорость обмена веществ падает сильнее, чем снижается вес. То есть метаболизм как бы замораживается.

Самая известная иллюстрация этого — исследование участников американского телешоу The Biggest Loser. Через шесть лет после драматического похудения их метаболизм оставался подавленным, и расход энергии был значительно ниже, чем предсказывал бы состав их тела. Адаптация не отпустила их через год или два, она держалась годами.

Параллельно идёт гормональная атака. Падает лептин, гормон жировой ткани, который подаёт мозгу сигнал сытости. Растёт грелин, гормон голода. Снижаются гормоны насыщения, тот самый GLP-1, а ещё PYY, холецистокинин. Получается то, что в литературе называют «энергетической ямой»: организм одновременно хочет есть больше и тратить меньше. Пока вам кажется, что вы боретесь «с тарелкой», на самом деле идёт война с эндокринной системой, которая защищает то, что привыкла считать вашей нормой.

Фраза «просто меньше ешьте и больше двигайтесь», конечно, правдива, особенно для здоровых молодых людей, но для нас с вами она совершенно бесполезна. Это как совет переплыть реку, игнорируя течение.

ХирургияБариатрическая операция — идеальный выход?

Долгое время считалось, что бариатрия работает механически: уменьшили желудок, влезает меньше еды, человек худеет. Просто и понятно. И, как часто бывает с простыми объяснениями, в основном неверно. Если бы это было так просто, то попытка сесть на «бариатрическую диету» — есть в объёме 150–200 мл за одну трапезу — работала бы так же хорошо, как и операция.

Спустя полвека после первых таких операций стало ясно, что главный игрок — это изменение кишечных гормонов, а не физическое ограничение объёма. После шунтирования и рукавной резекции желудка резко меняется секреция гормонов кишечника. Пища быстрее попадает в нижние отделы кишечника, там активируются особые клетки, и постпрандиальный (то есть после еды) выброс GLP-1 и PYY резко возрастает. Это те самые гормоны сытости, уровень которых у людей с ожирением снижен, а после операции восстанавливается.

Иначе говоря, желудок и тонкий кишечник — это не просто трубопровод для еды. Это мощные эндокринные органы, и операция перенастраивает их сигналы.

Доказательство, что дело не в одной механике, элегантное: улучшение углеводного обмена, рост чувствительности к инсулину и даже отмена части диабетических лекарств нередко наступают ещё до существенной потери веса. Если бы всё решал объём желудка, такого быть не могло. Эффект метаболический, а не чисто рестриктивный, именно поэтому такие операции сегодня называют метаболической хирургией.

Масштаб эффекта серьёзный. Бариатрия даёт среднюю потерю 15–30 процентов исходной массы тела в зависимости от типа операции. В шведском исследовании Swedish Obese Subjects — это длительная проспективная контролируемая работа — ремиссия диабета через два года после операции составила 72 процента против 16 процентов в контрольной группе на обычном лечении.

Но, к сожалению, хирургическое лечение не является идеальным решением проблемы ожирения.

В том же шведском исследовании к пятнадцати годам ремиссия диабета снизилась с 72 до примерно 30 процентов. То есть часть людей возвращается к болезни. Набор веса и недостаточная потеря веса — это известные и распространённые проблемы после операции.

Один из механизмов, который объясняет повторный набор веса, — это снижение того самого постпрандиального GLP-1 со временем. Гормональная перенастройка частично откатывается.

Основная проблема в том, что операция меняет анатомию и физиологию, а поведение, образ жизни, отношения с едой и стресс остаются прежними, и метаболизм постепенно дрейфует обратно.

ГипнозОперация без скальпеля. Чудо гипнобариатрии

Раз дело не столько в самом желудке, сколько в сигналах, которые он посылает мозгу, возникает закономерный вопрос: а нельзя ли изменить эти сигналы без разрезов?

Здесь на сцену выходит гипнобариатрия, она же виртуальный желудочный бандаж. Это методика клинического гипноза, при которой мозгу создаётся убедительное переживание, будто операция бандажирования действительно проведена. Человек выходит из сеанса с ощущением, что желудок стал меньше, и начинает насыщаться меньшим объёмом пищи. Причём интересно, что пациент прекрасно понимает, что операции не было. Но наше подсознание — страшно прямолинейная штука. Сказали «желудок уменьшен», значит «уменьшен», и никаких гвоздей!

Когда-то, прочитав статью о 95% успеха гипнобариатрической методики, я бросилась на курсы изучать протокол.

С точки зрения доказательной медицины: цифра в 95 процентов, которую перепечатывают сотни сайтов, — это не результат контролируемого исследования. Это собственные клиентские наблюдения автора методики, без контрольной группы, без публикации в рецензируемом журнале. Я, кстати, ей верю. Но факт остаётся фактом: единственное настоящее рандомизированное контролируемое исследование виртуального бандажа сравнило его с обычной релаксационной гипнотерапией и не нашло между ними значимой разницы в потере веса. Британский институт клинических рекомендаций NICE не рекомендует гипноз как самостоятельный метод лечения ожирения.

Но я утверждаю, что лечение ожирения гипнозом работает. И у этого действительно есть доказательная база. Гипноз показывает свою силу как работа с психологией еды: с эмоциональным перееданием, с автоматическими реакциями на стресс, с отношением к пище, с мотивацией. И работает он именно как часть поведенческой терапии, усиливая её, а не как магическое «сужение желудка».

Посмотрите внимательно: и хирургическая бариатрия, и гипнобариатрия имеют один и тот же недостаток. Обе меняют объём съеденного. Ни та, ни другая сами по себе не меняют привычки, отношение к еде, качество питания, образ жизни. Операция перекраивает анатомию, гипноз перекраивает ощущение сытости, а человек, который ел от тревоги по вечерам, продолжает хотеть есть от тревоги по вечерам. Модный укол GLP-1 из той же истории: прекрасная вещь, но он меняет ровно один аспект, биохимический. Уберите его — и аппетит вернётся.

Ни один отдельный инструмент не решает проблему ожирения, потому что ожирение — это не проблема одного аспекта.

МодельПять аспектов здоровья, или почему табурет не стоит на одной ножке

За годы работы с хронической болью и метаболическими нарушениями я пришла к простой модели. У ожирения, как и у большинства серьёзных проблем со здоровьем, есть пять опор.

Долгий и надёжный результат даёт только работа по всем пяти аспектам сразу. Потому что вес держится на всех пяти опорах одновременно, и любая брошенная опора рано или поздно обрушит остальные.