רפואת כאב

CRPS: הכאב שלא מאמינים בו

ד”ר נחמה מילסון בן-גרשון

אפילו ההורים לא מאמינים לו. בני גילו סיימו את השירות הצבאי, לומדים באוניברסיטאות ובישיבות, מתחתנים ושמחים על לידת ילדים. והחיים שלו סובבים סביב כאב פראי. וכן, זה בדיוק המקרה שבו האורתופד, לאחר שווידא שעבודתו נעשתה היטב ושלא נדרש ממנו יותר דבר, רשם מרשמים לסמים נרקוטיים ורחץ את ידיו המוזהבות (בלי אירוניה: הידיים שלו באמת ידי זהב).

בביקור אמרתי קודם כול: “אני מאמינה ויודעת. הכאב שלך אמיתי”. אחר כך נגעתי בשתי הרגליים ביד, הנחתי מפיות על שתי כפות הרגליים, העברתי עליהן מכחול קל, הזזתי אותן לכיוונים שונים והסתכלתי בעין בלתי מזוינת. זה לקח חמש דקות מזמני וכמה שקלים מכספי המדינה.

הבחור יצא עם תקווה, עם תוכנית טיפול ובדמעות: “דוקטור, במשך 6 שנים את הראשונה שהאמינה לי, הבינה והקשיבה עד הסוף”.

מהו CRPS

הצעיר הזה אינו מתחזה ואינו פסיכופת. יש לו CRPS, תסמונת כאב אזורי מורכב (Complex Regional Pain Syndrome). בעבר קראו לה דיסטרופיה סימפתטית רפלקסיבית או אלגודיסטרופיה. היום רופאים בכל העולם משתמשים בקריטריוני בודפשט, שאומצו על ידי האיגוד הבינלאומי לחקר הכאב (IASP) בשנת 2003 ועודכנו ב-2019. הם אומרים בבירור: CRPS מאובחן קלינית, על סמך תסמינים וסימנים, ולא לפי צילום.

קריטריוני בודפשט דורשים כאב הנמשך יותר מחודש, פציעה ראשונית וארבע קבוצות של סימנים. כאב שאינו פרופורציונלי לפציעה ואינו מוגבל לעצב מסוים. שינויים בטרופיקה של הרקמה: נפיחות, שינוי בצבע העור, בטמפרטורה, במרקם השיער או הציפורניים. שינויים תחושתיים: היפראלגזיה (רגישות מוגברת לגירויים שכואבים בדרך כלל) ואלודיניה (כאב ממגע שבדרך כלל אינו כואב). הפרעות מוטוריות או טרופיות: הגבלת תנועה, רעד, דיסטוניה, ניוון שרירים.

איפה הפרדוקס? השבר התאחה. הרקמות התאוששו. אבל מערכת העצבים “נתקעה” במצב חירום. המוח וחוט השדרה ממשיכים לקבל אותות מצוקה, כאילו הפציעה קרתה זה עתה. זה דומה לאזעקה בבית שבו השרפה כובתה מזמן, אבל הצופר ממשיך לצרוח, ובעלי הבית לא יודעים איך לכבות אותו.

למה “הכול תקין” הוא האבחנה הגרועה ביותר

כשרופא אומר למטופל “הכול תקין”, הוא בדרך כלל מתכוון: “אני לא רואה שבר, גידול או זיהום בצילום”. אבל CRPS אינו בעיה מבנית. זוהי בעיה תפקודית: עיבוד אותות הכאב במערכת העצבים ובמוח.

בבסיס CRPS עומדת סנסיטיזציה מרכזית. מערכת העצבים מגבירה את תפיסת הכאב ברמת חוט השדרה, התלמוס וקליפת המוח. סף הכאב יורד, אזור הכאב מתפשט מעבר לגבולות הפגיעה המקורית, וכל מגע מורגש כמענה.

המנגנון המרכזי פועל בקרן האחורית של חוט השדרה. בפציעה היקפית מופעלים תאי המיקרוגליה. אלה המקרופאגים של מערכת העצבים המרכזית, שבמצב חירום עוברים למצב של הפרשת חומרים פרו-דלקתיים: אינטרלוקין-1-בטא, גורם נמק גידולי אלפא, אינטרלוקין-6. המיקרוגליה מפרישה BDNF, גורם נוירוטרופי. BDNF פועל על נוירוני הקרן האחורית ומפחית את פעילות חלבון הנשא KCC2, האחראי על ריכוז הכלור בתוך התא. מריכוז הכלור תלוי אם המתווך המעכב GABA ימלא את תפקידו. כשהאיזון משתנה, העיכוב נחלש, ובמקרים קיצוניים משנה סימן. יוצא שהבלם לא נשבר, הוא פשוט הפסיק להיות בלם. את העבודה הזו פרסמה הקבוצה בראשות איב דה קונינק ב-Nature בשנת 2005, והיא נותרה עד היום אחד ההסברים המרכזיים לאלודיניה.

ב-CRPS המנגנון הזה פועל באכזריות מיוחדת. המטופלים מפחדים לזוז, כי התנועה מגבירה את הסבל. השרירים מתנוונים, המפרקים קופאים, העור משנה צבע וטמפרטורה, והמעגל מחמיר.

ארבעה כיווני עבודה

CRPS הוא מצב רב-גורמי. והטיפול חייב להיות רב-גורמי. בפרקטיקה שלי אני מבחינה בארבעה כיוונים, והסדר כאן אינו היררכיה של חשיבות, אלא פשוט ניווט נוח.

כל מקור גירוי מתמשך מהפריפריה מחזיק את הקרן האחורית של חוט השדרה במצב כוננות מוגברת. מפרק ללא תנועה, שריר מנוון, פרופריוצפציה פגומה, כל אלה מזינים את הסנסיטיזציה המרכזית.

אבל ב-CRPS יש מלכודת מיוחדת: התנועה כואבת. ופחד מתנועה (קינזיופוביה) לעיתים קרובות חזק מהכאב עצמו. עבודותיהם של לואיס גיפורד ומאוחר יותר לורימר מוזלי הראו שהסבר מנגנון הכאב, הסרת המסתורין, מפחית חרדה ומאפשר להתחיל לזוז. הפיזיותרפיה צריכה להיות עדינה, מדורגת, צפויה. לא “אלימות כלפי הגוף”, אלא אימון מחדש הדרגתי של מערכת העצבים: התנועה בטוחה.

שריר שמתכווץ מפריש אינטרלוקין-6, שבהקשר הזה מתנהג כאות אנטי-דלקתי. עבודותיה של בנטה פדרסן הראו: תנועה אינה “שריפת קלוריות”, אלא אירוע אנדוקריני בעל השפעה אנטי-דלקתית. מתיחה איטית, על פי הלן לנג’ווין, מקטינה את נפח המוקד הדלקתי ומאיצה את פתרונו.

ב-CRPS הדלקת פועלת בכמה רמות בו זמנית. דלקת מקומית ברקמות: שחרור חומרים מתאים פגועים (ברדיקינין, פרוסטגלנדינים, חומר P) מפעיל נוציצפטורים ראשוניים. דלקת נוירוגנית: קצות העצבים עצמם מפרישים פפטידים פרו-דלקתיים ומגבירים את התגובה הדלקתית המקומית. דלקת מערכתית: הפעלה של מערכת החיסון כולה, שינויים במיקרוצירקולציה.

אין מתכון אוניברסלי. לפעמים עוזרות תרופות ספציפיות לכאב נוירופתי. לפעמים חסימות עצבים מקומיות, במיוחד כשיש מרכיב וזומוטורי ברור. לפעמים עבודה עם המיקרוצירקולציה, ויטמין C (המטא-אנליזה של צולינגר משנת 2007 הראתה ירידה בשכיחות CRPS לאחר שברים בשורש כף היד בנטילת ויטמין C). לפעמים קלציטונין, ביספוספונטים לכאב עצם.

אבל החשוב והאמין מכול הוא העברת הגוף כולו ממצב פרו-דלקתי למצב אנטי-דלקתי. וזה מושג באמצעות פרוטוקול תזונה אנטי-דלקתי, תיקון האיזון הביוכימי והנוירוטרנסמיטרי, וגירוי הביום, הסביבה החיידקית הידידותית של המעי. חומצות שומן אומגה-3 הן חומר הגלם למולקולות שנותנות את הפקודה “להפסיק את הדלקת”. סיבים תזונתיים תומכים בחיידקים מייצרי בוטיראט, שמזינים את תאי אפיתל המעי ומפחיתים דלקת מערכתית. ויטמין D, מגנזיום, ברזל, B12: חסרים אצל אנשים עם כאב כרוני נמצאים באופן קבוע.

כשהמוח מפרש כאב כאיום על החיים, הוא מגביר אותו. זה לא אומר שהכאב “מומצא”. זה אומר שהמוח הוא חלק מהגוף, וגם הוא זקוק לטיפול.

קטסטרופיזציה של כאב היא דפוס קוגניטיבי שבו המטופל תופס את הכאב כמשהו נורא, בלתי נשלט ובלתי פוסק. עבודותיהם של סאליבן ועמיתיו הראו שקטסטרופיזציה לא רק מלווה את הכאב, היא מגבירה אותו דרך הפעלת ציר ההיפותלמוס-היפופיזה-אדרנל ועלייה בסמני דלקת.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, היפנוזה, טכניקות מיינדפולנס, עבודה עם הפחד מתנועה, כל אלה מפחיתים את עוצמת אות הכאב. נשימה עם נשיפה מוארכת מעלה את הטונוס של עצב הוואגוס. קווין טרייסי תיאר בשנת 2002 את המסלול הכולינרגי האנטי-דלקתי: אות דרך עצב הוואגוס, באמצעות קולטני אלפא-7 ניקוטיניים, מפחית ישירות את ייצור גורם נמק גידולי על ידי מקרופאגים. זו לא אזוטריקה, זו אנטומיה.

כשאדם חי 6 שנים סביב כאב, כל השאר נעלם. החזרה לחיים היא חלק מהטיפול.

שינה. המטא-אנליזה של מייקל אירווין הראתה קשר עקבי בין הפרעות שינה לעלייה בסמני דלקת, כולל אינטרלוקין-6 וחלבון C-reactive. על פי מייקן נדרגור (Science, 2013), בזמן השינה המרווח הבין-תאי במוח מתרחב, ופינוי תוצרי חילוף החומרים מואץ בחדות. המוח מתרחץ בלילה.

חלום. קיומו של חלום חזק ובעל משמעות רגשית מספק מוטיבציה יציבה לטיפול ולהחלמה.

קשרים חברתיים ומשמעות. בידוד מעלה סמני דלקת. עבודותיה של נעמי אייזנברגר הראו שכאב חברתי מפעיל את אותן רשתות עצביות כמו כאב פיזי. אדם שבמשך 6 שנים לא מאמין שאי פעם ירקוד בחתונה זקוק לא רק לטיפול, אלא גם לחזון של עתיד.

“אני מאמינה לך”, התרופה הראשונה

הבחור הזה, שהגיע אליי אתמול, יצא עם תקווה לא משום שנתתי לו כדור קסם, אלא משום שבפעם הראשונה זה 6 שנים מישהו הביט לו בעיניים ואמר: “אני רואה את הכאב שלך. הוא אמיתי. ונמצא פתרון”.

יש תקווה

CRPS אינו גזר דין. ככל שהטיפול המקיף מתחיל מוקדם יותר, כך גדלים הסיכויים להחלמה מלאה. גם במהלך כרוני, 6, 10, 15 שנים, יש דרכים לשיפור.

העיקר להבין: CRPS אינו נרפא בכדור אחד ואינו נרפא בפסיכולוגיה בלבד. זה דורש צוות: רופא שרואה את התמונה כולה, פיזיותרפיסט, פסיכולוג, דיאטנית, וחשוב מכול, מטופל שמוכן לחזור לחיים.